Das sollten Sie wissen
Ein Pflegegrad ist Voraussetzung, um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten. Doch nicht immer trifft die Pflegekasse eine Entscheidung im Sinne der Antragsteller. Viel zu häufig kommt es vor, dass ein Pflegegrad abgelehnt oder als zu niedrig eingestuft wird. In solchen Fällen sollten Betroffene ihr Recht nutzen und einen Widerspruch gegen die Pflegegrad-Ablehnung einlegen. Hier erfahren Sie, welche Schritte wichtig sind und wie Sie Ihre Erfolgschancen erhöhen können.
Inhalt
Wann lohnt sich ein Widerspruch?
Ein Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse ist in verschiedenen Situationen sinnvoll:
- Die Pflegekasse hat die Zuteilung eines Pflegegrads abgelehnt.
- Eine Höherstufung des Pflegegrads wurde abgelehnt.
- Der erteilte Pflegegrad erscheint zu niedrig.
Statistisch gesehen wird fast jeder fünfte Antrag auf Pflegeleistungen abgelehnt. Doch das bedeutet nicht, dass die Betroffenen die Entscheidung hinnehmen müssen. Ein formal korrekter und gut begründeter Widerspruch kann oft Erfolg haben. Die unabhängigen Experten des BWPN sind seit 1998 konstant in über 90 % solcher Verfahren erfolgreich.
Widerspruch gegen die Pflegegrad-Ablehnung mit oder ohne fachliche Unterstützung
Wir haben rund 20 Jahre lang generell sehr höflich-zurückhaltend Beiträge veröffentlicht und Vorträge gehalten. Besonders diese Fragestellung haben wir mutmachend beantwortet, statt offen, ehrlich und unbeschönt über unsere langjährige Erfahrung zu berichten: Ein privat formulierter Widerspruch hat eine Erfolgsaussicht von nicht einmal 10 Prozent! Wenn Ihnen diese Aussicht ausreichend erscheint, riskieren Sie es. Andernfalls empfehlen wir dringend erfahrene und unabhängige Experten zu konsultieren:
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Seit 1998 haben wir uns auf die Durchführung von Widerspruchs- und Klageverfahren spezialisiert, um unseren Kunden zu einem höheren Pflegegrad zu verhelfen. Mit einer Erfolgsquote von über 90 % können wir auf eine langjährige Erfahrung und Expertise zurückgreifen.
Wir wissen, wie wichtig ein höherer Pflegegrad für Ihre Lebensqualität ist. Deshalb möchten wir Ihnen helfen, diesen zu erreichen. Vertrauen Sie auf unsere Kompetenz und lassen Sie sich von unserer Erfolgsbilanz überzeugen.
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Schnell sein lohnt sich!
5-8 Werktage Bearbeitungszeit ist unser Versprechen
an die Familien. Leider können wir aus diesem Grund
nicht jedes Verfahren annehmen.
Warum sollte die Pflegekasse oder deren Erfüllungsgehilfen den gleichen Argumenten wie zum Zeitpunkt des Antrags und der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst oder MEDICPROOF nach dem Antrag folgen? Wenn ein solcher Widerspruch erfolgreich sein könnte, warum war es dann der Antrag nicht? Ohne fachliche Unterstützung ist es zwar möglich – und es gibt auch ausreichend Achtungserfolge – aber statistisch gesehen sinnlos.
Warum Bundesweites Pflegenetzwerk (BWPN)?
Frau Sharon D.
Absolut spitze!
Wir sind zum zweiten Mal absolut zufrieden und dankbar für die hervorragende Hilfe des Bundesweiten Pflegenetzwerks! Das Pflegenetzwerk hatte uns bereits vor zwei Jahren bei einem Klageverfahren zum rechtmäßigen Pflegegrad verholfen. Da sich der Hilfebedarf inzwischen leider sehr stark verschlechtert hatte, mussten wir nun im Widerspruchsverfahren wieder um unser Recht kämpfen. Durch die Widerspruchsbegründung und die vielen hilfreichen Hinweise für den MDK-Termin, hatten wir auch diesmal Erfolg. Die Unterstützung ist wirklich jeden Euro wert!
Leipzig
Frau
Katharina B.
Erfolgreicher Widerspruch
Seit Jahren nütze ich für zu betreuende Angehörige das Fachwissen und die Kompetenz der Mitarbeiter/innen des BWPN. Meine Angehörigen und ich fühlten uns jederzeit gut beraten zu einem fairen Kostenanteil, der in Bezug auf die erhaltene Leistung recht gering ausfällt.
Ich bin dankbar, mich auch zukünftig in Pflege relevanten Fragen auf die Unterstützung des BWPN zählen zu dürfen.
Starnberg
Frau
A. A.
Tolle Arbeit
Alles ist super gelaufen. Die Leute sind sehr professionell, hilfsbereit und die haben die Widerspruchsbegründung so gut und vollständig organisiert. Sie waren immer dabei und haben sehr oft Hinweise über das Verfahren per E Mail gesendet.
Griesheim
Fristen und Formalitäten
Ein Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Zugang des Pflegegrad-Bescheids bei der Pflegekasse eingehen. Dabei gilt: Zunächst nur fristwahrend (formlos) Widerspruch einlegen, so können Begründungen auch nachträglich eingereicht werden. Wichtig ist, dass der Widerspruch schriftlich und eigenhändig unterschrieben ist. Der Postweg – vorzugsweise per Einschreiben – wird hier ausdrücklich empfohlen.
Das Schreiben sollte folgende Punkte enthalten:
- Persönliche Daten (Name, Adresse, Versicherungsnummer)
- Betreffzeile: „Widerspruch gegen den Bescheid vom [Datum]“
- Datum und Unterschrift
- (Optional) Hinweis, dass die Begründung nachgereicht wird
Lesen Sie dazu auch: Formloser Widerspruch
Gründe, die für einen Widerspruch sprechen
Betroffene können sich auf verschiedene Argumente stützen, wenn sie die Entscheidung der Pflegekasse anfechten möchten:
- Fehlerhafte Einschätzung der Pflegebedürftigkeit
Scham oder Tagesform können dazu führen, dass Betroffene bei der Begutachtung ihre Pflegesituation unterbewerten. Häufig wird die eingeschränkte Mobilität, wie das Treppensteigen, oder andere Pflegeschwierigkeiten nicht ausreichend im Gutachten berücksichtigt. - Formale Fehler im Bescheid
Mögliche formale Mängel wie fehlende Begründungen, ein nicht beigefügtes Gutachten oder das Fehlen einer Rechtsbehelfsbelehrung können Schwachstellen im Bescheid darstellen. Auch Unterschriften oder ein Absender müssen korrekt vorhanden sein. - Es lohnt sich in 8 von 10 Fällen
Die unabhängigen Sachverständigen des BWPN überprüfen die Gutachten der Gutachterdienste der Pflegekassen seit 1998. Das sind mehr als 25 Jahre Erfahrung! In knapp 80 Prozent aller Fälle ermitteln die Experten mindestens einen Pflegegrad mehr (bis 2016: Pflegestufe). Das allein lässt wohl durchaus Zweifel an der rechtmäßigen Erstellung der Gutachten durch MD und MEDICPROOF zu.
Vorbereitung der Begründung: So gehen Sie vor
Um die Erfolgschancen zu steigern, sollten Sie eine sorgfältige Begründung für Ihren Widerspruch ausarbeiten. Dabei gilt es, die Unterlagen genau zu prüfen:
- Gutachten analysieren:
Prüfen Sie, wie die Punktvergabe in den sechs Bereichen der Selbstständigkeit erfolgt ist. Stimmen die Bewertung und die tatsächliche Pflegesituation überein? Kleinste Fehler können den Unterschied ausmachen, ob ein Pflegegrad anerkannt wird oder nicht. - Fachliche Unterstützung einholen:
Nutzen Sie die Expertise und Erfahrung der unabhängigen Experten des BWPN und Sie haben die besten Aussichten (über 90 % Erfolgsquote) einen gerechtfertigten Pflegegrad mit den höchsten Pflegeleistungen zu erhalten.
Widerspruchsbegutachtung: Was Sie beachten sollten
Nach einer fundierten Widerspruchsbegründung beauftragt die Pflegekasse eine neue Begutachtung. Hier ist es wichtig, die eigene Situation ehrlich darzustellen – ohne aus Scham Leistungen oder Einschränkungen zu verschweigen. Noch wichtiger ist es allerdings der Argumentation der fachlichen Widerspruchsbegründung, dem Gegengutachten des BWPN, zu folgen. Pflegende Angehörige und gern auch zusätzliche Zeugen sollten bei der Begutachtung unbedingt anwesend sein.
Wenn der Widerspruch abgelehnt wird
Wenn die Pflegekasse trotz Widerspruch gegen die Pflegegrad-Ablehnung bei ihrer Entscheidung bleibt, können Sie Klage beim Sozialgericht einreichen. Diese ist kostenlos und muss innerhalb eines Monats nach Zugang des Widerspruchsbescheids erfolgen. Auch dabei lassen Sie die erfahrenen Experten des BWPN nicht allein.
Fazit: Beharrlichkeit zahlt sich aus
Ein Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid kann anspruchsvoll sein, doch Statistiken zeigen: Viele Betroffene erhalten nach einem präzise begründeten Widerspruch den gewünschten Pflegegrad oder eine Höherstufung. Selbst bei einer Ablehnung stehen weitere rechtliche Wege offen. Es lohnt sich, diese Schritte zu gehen, denn ein höherer Pflegegrad bedeutet oft deutliche Erleichterungen im Alltag. Aber bitte nutzen Sie unbedingt fachliche Unterstützung! So wie Sie es in jedem anderen wichtigen Bereich Ihres Lebens auch machen würden.
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Häufige Fragen (FAQ)
Wann lohnt sich ein Widerspruch gegen die Pflegegrad-Entscheidung?
a.)
Wenn die Pflegekasse die Zuteilung eines Pflegegrads komplett abgelehnt hat.
b.)
Wenn eine Höherstufung des Pflegegrads abgelehnt wurde.
Wenn der zugeteilte Pflegegrad zu niedrig erscheint.
c.)
Statistisch wird fast jeder fünfte Antrag abgelehnt. Ein gut begründeter Widerspruch hat oft Erfolg, besonders mit fachlicher Unterstützung.
Wie lege ich einen Widerspruch bei der Pflegekasse richtig ein?
Der Widerspruch muss innerhalb von einem Monat nach Zugang des Bescheids bei der Pflegekasse schriftlich eingehen. Empfehlenswert ist es, den Widerspruch formlos zunächst nur fristgerecht einzulegen und die Begründung später nachzureichen. Das Schreiben sollte enthalten:
– Persönliche Daten (Name, Adresse, Versicherungsnummer)
– Betreffzeile: „Widerspruch gegen den Bescheid vom…“
– Datum und Unterschrift
Es ist ratsam, den Widerspruch per Einschreiben zu schicken.
Am besten nutzen Sie die Vorlage des BWPN (Link).
Sollte ich fachliche Unterstützung in Anspruch nehmen?
Ja, es wird dringend empfohlen, professionelle Unterstützung durch Pflege-Experten oder Organisationen wie das Bundesweite Pflegenetzwerk (BWPN) in Anspruch zu nehmen.
Ein privat formulierter Widerspruch hat nur eine Erfolgsaussicht von unter 10 %, während fachlich unterstützte Verfahren eine Erfolgsquote von über 90 % aufweisen.
Was passiert, wenn der Widerspruch abgelehnt wird?
Sollte die Pflegekasse den Widerspruch ablehnen, haben Betroffene die Möglichkeit, innerhalb eines Monats Klage beim Sozialgericht einzureichen. Dieses Verfahren ist kostenfrei. Auch hier unterstützen Sie die unabhängigen Experten des BWPN, um die höchst möglichen Erfolgschancen zu sichern.
