Widerspruch Pflegegrad: Zur Unterstützung von Personen mit Pflegebedarf bietet die Pflegeversicherung verschiedene Hilfestellungen an, darunter Pflegegelder, Sachleistungen sowie Angebote für Kurzzeit- und Verhinderungspflege. Um solche Unterstützungen in Anspruch nehmen zu können, muss zunächst ein entsprechender Pflegegrad festgelegt werden. Dieser wird nicht automatisch zuerkannt; vielmehr ist es nötig, dass Betroffene zunächst einen Antrag bei der Pflegekasse stellen. Nach Eingang des Antrags veranlasst die Pflegekasse eine Überprüfung durch den Medizinischen Dienst (MD). Ein Gutachter wird entsandt, um die Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen in sechs verschiedenen Lebensbereichen zu beurteilen. Auf Grundlage des Gutachtens entscheidet die Pflegekasse über den zuerkannten Pflegegrad.
Es ist jedoch nicht selten der Fall, dass diese Ersteinschätzung nicht zur Zufriedenheit der Antragssteller ausfällt. Fast ein Fünftel aller Anträge wird initial abgewiesen, bei vielen weiteren wird der Pflegegrad als zu niedrig erachtet. Betroffene müssen sich mit dieser ersten Bewertung jedoch nicht abfinden und haben das Recht, Widerspruch gegen die Einstufung einzulegen. In der Kürze wird es dann nur noch als „Widerspruch Pflegegrad“ bezeichnet.
Inhalt
Widerspruch Pflegegrad: Kernpunkte zusammengefasst
- Betroffene haben das Recht, gegen die Festlegung ihres Pflegegrades innerhalb eines Monats Widerspruch einzulegen.
- Der Einspruch gegen den Bescheid über den Pflegegrad muss fristgerecht bei der zuständigen Kasse eingereicht werden.
- Ein Widerspruch kann aufgrund formeller sowie sachlicher Fehler erfolgen.
- Eine detaillierte Begründung des Widerspruchs kann auch nachträglich eingereicht werden.
- Fachliche Unterstützung beim Verfassen der Widerspruchsbegründung sollte von Pflegeexperten.
- Die Pflegeversicherung muss innerhalb von drei Monaten auf den eingegangenen Widerspruch antworten.
- Bei Ablehnung des Widerspruchs durch die Pflegekasse bleibt als nächster Schritt die Möglichkeit der Klageerhebung beim Sozialgericht.
Unterschied formelle und sachliche Fehler
Formelle und sachliche Fehler können in den Gutachten und Entscheidungsschreiben der Pflegekassen auftreten. Diese Fehler können die Grundlage für einen Widerspruch bilden, wenn sie die Bewertung des Pflegegrades beeinflussen. Nachfolgend nennen wir einige Beispiele für formelle und sachliche Fehler.
Formelle Fehler:
- Fristversäumnisse: Wenn die Pflegekasse gesetzliche Fristen nicht einhält, zum Beispiel, wenn der Bescheid zu spät verschickt wird.
- Zustellungsfehler: Wenn der Bescheid an eine falsche Adresse gesendet wird oder der Zugang des Bescheids nicht korrekt nachgewiesen werden kann.
- Verfahrensfehler: Wenn im Verfahren Fehler auftreten, wie etwa die Unterlassung einer notwendigen Anhörung oder die fehlerhafte Zusammensetzung des Gutachterteams.
- Mängel in der Bescheidung: Wenn der Bescheid unvollständige oder missverständliche Angaben enthält, zum Beispiel wenn die Rechtsgrundlage, auf der die Entscheidung beruht, nicht klar kommuniziert wird, oder wenn die Begründung für die Beurteilung des Pflegegrades fehlt.
- Dokumentationsmängel: Fehler in der Dokumentation des Verfahrens, z. B. wenn Protokolle fehlen oder die Durchführung der Begutachtung nicht ausreichend belegt ist.
Sachliche Fehler:
- Bewertungsfehler: Wenn die Kriterien zur Einstufung in einen Pflegegrad nicht korrekt angewendet werden oder wenn Aspekte der Pflegebedürftigkeit übersehen oder falsch bewertet werden.
- Einschätzung des Hilfebedarfs: Fehler, die entstehen können, wenn der tatsächliche Hilfebedarf in den Aktivitäten des täglichen Lebens (z. B. Körperpflege, Mobilität, Ernährung) unzureichend erfasst wird.
- Fehleinschätzung von Ressourcen und Fähigkeiten: Wenn vorhandene Fähigkeiten des Pflegebedürftigen überbewertet oder benötigte Hilfen unterschätzt werden.
- Missachtung von ärztlichen Diagnosen und Attesten: Wenn medizinische Befunde und ärztliche Stellungnahmen, die zur Einstufung relevant sind, nicht angemessen berücksichtigt werden.
- Unzureichende Erfassung von Alltagskompetenzen: Wenn Einschränkungen in der Alltagskompetenz, die für die Beurteilung im Rahmen des Neuen Begutachtungsassessments (NBA) relevant sind, nicht oder falsch beurteilt werden, z. B. im Hinblick auf kognitive und kommunikative Fähigkeiten oder Verhaltensweisen.
In beiden Fällen, formell oder sachlich, kann die Überprüfung durch unabhängige Sachverständige dazu führen, dass ein Widerspruch begründet und mit Aussicht auf Erfolg eingereicht wird. Die Korrektur dieser Fehler kann eine Neubewertung des Pflegegrades und damit verbunden bessere Leistungen der Pflegeversicherung für die pflegebedürftige Person nach sich ziehen.
Widerspruch Pflegegrad: Monatsfrist versäumt
Grundsätzlich gilt bei gesetzlich Versicherten, vorausgesetzt der Bescheid der Pflegekasse beinhaltet ordnungsgemäß einen Rechtsmittelbehelf, die Monatfrist, Nach Ablauf der Montatsfrist ist es nicht mehr möglich einen Widerspruch einzulegen.
Allerdings regelt der § 44 SGB X auch nach Ablauf der Monatsfrist einen Überprüfungsantrag „eines rechtswidrigen nicht begünstigenden Verwaltungsaktes“ stellen zu können. Vorab sollten Sie allerdings spätestens dann eine unabhängige Bewertung des zugrunde liegenden Gutachtens des Medizinischen Dienstes (MD) beauftragen:
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an die Familien. Leider können wir aus diesem Grund
nicht jedes Verfahren annehmen.
Häufige Fragen zum Widerspruch Pflegegrad
Wann lohnt sich ein Widerspruch?
Sachlich betrachtet lohnt sich ein Widerspruch immer dann, wenn das Gutachten nicht den Pflegegrad erreicht hat, den Sie vorab erwartet oder gar ermittelt hatten. Warum hätten Sie andernfalls einen Pflegeantrag gestellt?
Wie lege ich Widerspruch ein?
Im besten Fall sichern Sie sich umgehend einen Termin zur kostenfreien Erstberatung (Link) und erhalten dort alle, für Sie am besten passenden Tipps. Alternativ finden Sie alle Infos im Beitrag zum Thema „Formloser Widerspruch gegen Bescheid der Pflegekasse (Link)„.
Was geschieht nach einem Widerspruch?
Grundsätzlich wird die Pflegekasse immer den Widerspruch entgegennehmen und den MD oder MEDICPROOF mit einer Überprüfung beauftragen. Danach gibt es zwei nennenswerte Möglichkeiten. Die beiden nachfolgenden Szenarien sind unserer über 25-jährigen Erfahrung nach am wahrscheinlichsten:
1.)
Ein formloser Widerspruch ohne überzeugende Widerspruchsbegründung:
Es wird ein ablehnendes Gutachten nach Aktenlage erstellt und die Pflegekasse teilt Ihnen das Ergebnis mit einem entsprechenden ablehnenden Widerspruchsbescheid mit.
2.)
Es wurde eine überzeugende Widerspruchsbegründung eingereicht:
Der Gutachterdienst der Pflegekasse vereinbart einen Begutachtungstermin und wird – in unserem Fall mit einer über 90-prozentigen Aussicht – ein wohlwollendes Gutachten erstellen. Die Pflegekasse schickt den abändernden Widerpsruchsbescheid und alle sind zufrieden.
Was muss im Widerspruch drin stehen?
Weiche und rein emotionale Argumente überzeugen nicht! Der Widerspruch muss ausreichend formuliert sein und gemäß NBA als Nachweis überzeugen, warum das vorstehende Gutachten die Pflegesituation nicht regelkonform würdigt. Lassen Sie sich fachlich unterstützen (Link)!
Wer hilft beim Widerspruch Pflegegrad?
Die unabhängigen Pflegeexperten „Bundesweites Pflegenetzwerk (BWPN“, verfügen über eine mehr als 25-jährige Erfahrung, arbeiten mit Herz- und Seele, sind nicht ertragsorientiert und erreichen in über 90 % aller Verfahren höchste Pflegegrade. Jetzt kostenlose Beratung anfragen (Link).
Wie begründe ich einen Widerspruch?
Offen gestanden: Am besten überhaupt nicht! Die Erfolgsaussicht rein privat formulierter Widersprüche liegt bei knapp 10 %. Die Erfolgsquote der unabhängigen Experten des BWPN liegt seit 1998 bei über 90 %! Deshalb empfehlen wir betroffenen Familien, unabhängige und erfahrene Sachverständige zu konsultieren.
Welche Widerspruchsfrist gilt?
Im besten Fall halten Sie eine Monatsfrist ab Datum des Bescheids der Pflegekasse ein! Sollte Ihnen das einmal nicht möglich sein, gilt ein Monat ab Posteingang bei Ihnen. Haben Sie die Monatsfrist versäumt, können ggf. die Experten des BWPN noch helfen: Termin vereinbaren (Link).
Wie lange dauert der Widerspruch?
Die Pflegekassen und der Medizinische Dienst (MD) lassen sich leider zunehmend mehr Zeit für die Bearbeitung. In der Praxis ist alles zwischen wenigen Tagen und bis zu 12 Wochen möglich. Grundsätzlich gilt: Nach spätestens drei Monaten muss ein Widerspruchsbescheid vorliegen. Ist das Nicht der Fall, helfen die Experten des BWPN (Link).
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