Widerspruch Pflegegrad: Frist, BegrĂŒndung und Erfolg

Widerspruch Pflegegrad: Zur UnterstĂŒtzung von Personen mit Pflegebedarf bietet die Pflegeversicherung verschiedene Hilfestellungen an, darunter Pflegegelder, Sachleistungen sowie Angebote fĂŒr Kurzzeit- und Verhinderungspflege. Um solche UnterstĂŒtzungen in Anspruch nehmen zu können, muss zunĂ€chst ein entsprechender Pflegegrad festgelegt werden. Dieser wird nicht automatisch zuerkannt; vielmehr ist es nötig, dass Betroffene zunĂ€chst einen Antrag bei der Pflegekasse stellen. Nach Eingang des Antrags veranlasst die Pflegekasse eine ÜberprĂŒfung durch den Medizinischen Dienst (MD). Ein Gutachter wird entsandt, um die SelbststĂ€ndigkeit des PflegebedĂŒrftigen in sechs verschiedenen Lebensbereichen zu beurteilen. Auf Grundlage des Gutachtens entscheidet die Pflegekasse ĂŒber den zuerkannten Pflegegrad.

Es ist jedoch nicht selten der Fall, dass diese ErsteinschĂ€tzung nicht zur Zufriedenheit der Antragssteller ausfĂ€llt. Fast ein FĂŒnftel aller AntrĂ€ge wird initial abgewiesen, bei vielen weiteren wird der Pflegegrad als zu niedrig erachtet. Betroffene mĂŒssen sich mit dieser ersten Bewertung jedoch nicht abfinden und haben das Recht, Widerspruch gegen die Einstufung einzulegen. In der KĂŒrze wird es dann nur noch als „Widerspruch Pflegegrad“ bezeichnet.

Widerspruch Pflegegrad: Kernpunkte zusammengefasst

  • Betroffene haben das Recht, gegen die Festlegung ihres Pflegegrades innerhalb eines Monats Widerspruch einzulegen.
  • Der Einspruch gegen den Bescheid ĂŒber den Pflegegrad muss fristgerecht bei der zustĂ€ndigen Kasse eingereicht werden.
  • Ein Widerspruch kann aufgrund formeller sowie sachlicher Fehler erfolgen.
  • Eine detaillierte BegrĂŒndung des Widerspruchs kann auch nachtrĂ€glich eingereicht werden.
  • Fachliche UnterstĂŒtzung beim Verfassen der WiderspruchsbegrĂŒndung sollte von Pflegeexperten.
  • Die Pflegeversicherung muss innerhalb von drei Monaten auf den eingegangenen Widerspruch antworten.
  • Bei Ablehnung des Widerspruchs durch die Pflegekasse bleibt als nĂ€chster Schritt die Möglichkeit der Klageerhebung beim Sozialgericht.

Unterschied formelle und sachliche Fehler

Formelle und sachliche Fehler können in den Gutachten und Entscheidungsschreiben der Pflegekassen auftreten. Diese Fehler können die Grundlage fĂŒr einen Widerspruch bilden, wenn sie die Bewertung des Pflegegrades beeinflussen. Nachfolgend nennen wir einige Beispiele fĂŒr formelle und sachliche Fehler.

Formelle Fehler:

  • FristversĂ€umnisse: Wenn die Pflegekasse gesetzliche Fristen nicht einhĂ€lt, zum Beispiel, wenn der Bescheid zu spĂ€t verschickt wird.
  • Zustellungsfehler: Wenn der Bescheid an eine falsche Adresse gesendet wird oder der Zugang des Bescheids nicht korrekt nachgewiesen werden kann.
  • Verfahrensfehler: Wenn im Verfahren Fehler auftreten, wie etwa die Unterlassung einer notwendigen Anhörung oder die fehlerhafte Zusammensetzung des Gutachterteams.
  • MĂ€ngel in der Bescheidung: Wenn der Bescheid unvollstĂ€ndige oder missverstĂ€ndliche Angaben enthĂ€lt, zum Beispiel wenn die Rechtsgrundlage, auf der die Entscheidung beruht, nicht klar kommuniziert wird, oder wenn die BegrĂŒndung fĂŒr die Beurteilung des Pflegegrades fehlt.
  • DokumentationsmĂ€ngel: Fehler in der Dokumentation des Verfahrens, z. B. wenn Protokolle fehlen oder die DurchfĂŒhrung der Begutachtung nicht ausreichend belegt ist.

Formelle Fehler: In der Praxis irrelevant!

Über zwei Jahrzehnte Erfahrung haben uns gelehrt: Es geht im Widerspruch Pflegegrad ausschließlich um die Gutachten und ausschließlich um sachliche Fehler, die es pflegefachlich zu widerlegen gilt!

Sachliche Fehler:

  • Bewertungsfehler: Wenn die Kriterien zur Einstufung in einen Pflegegrad nicht korrekt angewendet werden oder wenn Aspekte der PflegebedĂŒrftigkeit ĂŒbersehen oder falsch bewertet werden.
  • EinschĂ€tzung des Hilfebedarfs: Fehler, die entstehen können, wenn der tatsĂ€chliche Hilfebedarf in den AktivitĂ€ten des tĂ€glichen Lebens (z. B. Körperpflege, MobilitĂ€t, ErnĂ€hrung) unzureichend erfasst wird.
  • FehleinschĂ€tzung von Ressourcen und FĂ€higkeiten: Wenn vorhandene FĂ€higkeiten des PflegebedĂŒrftigen ĂŒberbewertet oder benötigte Hilfen unterschĂ€tzt werden.
  • Missachtung von Ă€rztlichen Diagnosen und Attesten: Wenn medizinische Befunde und Ă€rztliche Stellungnahmen, die zur Einstufung relevant sind, nicht angemessen berĂŒcksichtigt werden.
  • Unzureichende Erfassung von Alltagskompetenzen: Wenn EinschrĂ€nkungen in der Alltagskompetenz, die fĂŒr die Beurteilung im Rahmen des Neuen Begutachtungsassessments (NBA) relevant sind, nicht oder falsch beurteilt werden, z. B. im Hinblick auf kognitive und kommunikative FĂ€higkeiten oder Verhaltensweisen.

In beiden FĂ€llen, formell oder sachlich, kann die ÜberprĂŒfung durch unabhĂ€ngige SachverstĂ€ndige dazu fĂŒhren, dass ein Widerspruch begrĂŒndet und mit Aussicht auf Erfolg eingereicht wird. Die Korrektur dieser Fehler kann eine Neubewertung des Pflegegrades und damit verbunden bessere Leistungen der Pflegeversicherung fĂŒr die pflegebedĂŒrftige Person nach sich ziehen.

Widerspruch Pflegegrad: Monatsfrist versÀumt

GrundsĂ€tzlich gilt bei gesetzlich Versicherten, vorausgesetzt der Bescheid der Pflegekasse beinhaltet ordnungsgemĂ€ĂŸ einen Rechtsmittelbehelf, die Monatfrist, Nach Ablauf der Montatsfrist ist es nicht mehr möglich einen Widerspruch einzulegen.

Allerdings regelt der § 44 SGB X auch nach Ablauf der Monatsfrist einen ÜberprĂŒfungsantrag „eines rechtswidrigen nicht begĂŒnstigenden Verwaltungsaktes“ stellen zu können. Vorab sollten Sie allerdings spĂ€testens dann eine unabhĂ€ngige Bewertung des zugrunde liegenden Gutachtens des Medizinischen Dienstes (MD) beauftragen:

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an die Familien. Leider können wir aus diesem Grund
nicht jedes Verfahren annehmen.

HĂ€ufige Fragen zum Widerspruch Pflegegrad

Wann lohnt sich ein Widerspruch?

Sachlich betrachtet lohnt sich ein Widerspruch immer dann, wenn das Gutachten nicht den Pflegegrad erreicht hat, den Sie vorab erwartet oder gar ermittelt hatten. Warum hÀtten Sie andernfalls einen Pflegeantrag gestellt?

Wie lege ich Widerspruch ein?

Im besten Fall sichern Sie sich umgehend einen Termin zur kostenfreien Erstberatung (Link) und erhalten dort alle, fĂŒr Sie am besten passenden Tipps. Alternativ finden Sie alle Infos im Beitrag zum Thema „Formloser Widerspruch gegen Bescheid der Pflegekasse (Link)„.

Was geschieht nach einem Widerspruch?

GrundsĂ€tzlich wird die Pflegekasse immer den Widerspruch entgegennehmen und den MD oder MEDICPROOF mit einer ÜberprĂŒfung beauftragen. Danach gibt es zwei nennenswerte Möglichkeiten. Die beiden nachfolgenden Szenarien sind unserer ĂŒber 25-jĂ€hrigen Erfahrung nach am wahrscheinlichsten:

1.)
Ein formloser Widerspruch ohne ĂŒberzeugende WiderspruchsbegrĂŒndung:

Es wird ein ablehnendes Gutachten nach Aktenlage erstellt und die Pflegekasse teilt Ihnen das Ergebnis mit einem entsprechenden ablehnenden Widerspruchsbescheid mit.

2.)
Es wurde eine ĂŒberzeugende WiderspruchsbegrĂŒndung eingereicht:

Der Gutachterdienst der Pflegekasse vereinbart einen Begutachtungstermin und wird – in unserem Fall mit einer ĂŒber 90-prozentigen Aussicht – ein wohlwollendes Gutachten erstellen. Die Pflegekasse schickt den abĂ€ndernden Widerpsruchsbescheid und alle sind zufrieden.

Was muss im Widerspruch drin stehen?

Weiche und rein emotionale Argumente ĂŒberzeugen nicht! Der Widerspruch muss ausreichend formuliert sein und gemĂ€ĂŸ NBA als Nachweis ĂŒberzeugen, warum das vorstehende Gutachten die Pflegesituation nicht regelkonform wĂŒrdigt. Lassen Sie sich fachlich unterstĂŒtzen (Link)!

Wer hilft beim Widerspruch Pflegegrad?

Die unabhĂ€ngigen Pflegeexperten „Bundesweites Pflegenetzwerk (BWPN“, verfĂŒgen ĂŒber eine mehr als 25-jĂ€hrige Erfahrung, arbeiten mit Herz- und Seele, sind nicht ertragsorientiert und erreichen in ĂŒber 90 % aller Verfahren höchste Pflegegrade. Jetzt kostenlose Beratung anfragen (Link).

Wie begrĂŒnde ich einen Widerspruch?

Offen gestanden: Am besten ĂŒberhaupt nicht! Die Erfolgsaussicht rein privat formulierter WidersprĂŒche liegt bei knapp 10 %. Die Erfolgsquote der unabhĂ€ngigen Experten des BWPN liegt seit 1998 bei ĂŒber 90 %! Deshalb empfehlen wir betroffenen Familien, unabhĂ€ngige und erfahrene SachverstĂ€ndige zu konsultieren.

Welche Widerspruchsfrist gilt?

Im besten Fall halten Sie eine Monatsfrist ab Datum des Bescheids der Pflegekasse ein! Sollte Ihnen das einmal nicht möglich sein, gilt ein Monat ab Posteingang bei Ihnen. Haben Sie die Monatsfrist versÀumt, können ggf. die Experten des BWPN noch helfen: Termin vereinbaren (Link).

Wie lange dauert der Widerspruch?

Die Pflegekassen und der Medizinische Dienst (MD) lassen sich leider zunehmend mehr Zeit fĂŒr die Bearbeitung. In der Praxis ist alles zwischen wenigen Tagen und bis zu 12 Wochen möglich. GrundsĂ€tzlich gilt: Nach spĂ€testens drei Monaten muss ein Widerspruchsbescheid vorliegen. Ist das Nicht der Fall, helfen die Experten des BWPN (Link).


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Formen hÀuslicher Betreuung

In der Pflege zu Hause können verschiedene Formen der hĂ€uslichen Betreuung unterschieden werden, die sich nach dem Pflegebedarf und den individuellen BedĂŒrfnissen der pflegebedĂŒrftigen Person richten. Hier eine Übersicht der möglichen Formen:

Ambulanter Pflegedienst / Sozialstationen

Professionelle PflegekrĂ€fte kommen regelmĂ€ĂŸig ins Haus, um medizinische Behandlungspflege, Grundpflege oder hauswirtschaftliche UnterstĂŒtzung zu leisten.

24-Stunden-Pflege / Rund-um-die-Uhr-Betreuung

Eine Betreuungskraft wohnt im Haushalt der pflegebedĂŒrftigen Person und bietet tĂ€gliche UnterstĂŒtzung. Dies kann durch inlĂ€ndische PflegekrĂ€fte oder auch durch BetreuungskrĂ€fte aus anderen LĂ€ndern (z.B. aus Osteuropa) erfolgen.

Tagespflege

Die pflegebedĂŒrftige Person verbringt den Tag in einer Einrichtung und erhĂ€lt dort Betreuung und Pflege, kehrt aber abends und nachts nach Hause zurĂŒck.

Nachtpflege

Ähnlich wie die Tagespflege, aber die Pflege und Betreuung findet ĂŒber Nacht in einer Einrichtung statt, wĂ€hrend die pflegebedĂŒrftige Person tagsĂŒber zu Hause ist.

In der heutigen Praxis kommt der Nachtpflege in der hÀuslichen Pflege kaum noch Bedeutung zu.

Verhinderungspflege / Ersatzpflege

Eine Ersatzpflegekraft ĂŒbernimmt die Pflege zeitweise, wenn die regulĂ€re pflegende Person verhindert ist (zum Beispiel wegen Urlaub oder Krankheit). Diese Form der hĂ€uslichen Pflege wird allgemein als "Verhinderungspflege" bezeichnet.

TeilstationÀre Pflege / Kurzzeitpflege

Die pflegebedĂŒrftige Person wird fĂŒr einen befristeten Zeitraum in einer Pflegeeinrichtung betreut, oft nach einem Krankenhausaufenthalt oder zur Entlastung pflegender Angehöriger.

Haushaltshilfe

UnterstĂŒtzung im Alltag, die sich mehr auf hauswirtschaftliche TĂ€tigkeiten wie Putzen, Kochen oder Einkaufen konzentriert, teilweise ergĂ€nzend zur Pflege.

Familienpflege

Pflege, welche von Familienmitgliedern oder nahestehenden Personen ĂŒbernommen wird, manchmal unterstĂŒtzt durch professionelle PflegekrĂ€fte. Im Normalfall handelt es sich bei der dieser Form der hĂ€uslichen Betreuung um private Pflegepersonen.

Betreutes Wohnen

Die pflegebedĂŒrftige Person lebt in einer Wohnung, die Teil einer Anlage mit Betreuungsangebot ist und kann bei Bedarf verschiedene Service- und Pflegeleistungen in Anspruch nehmen.

Ehrenamtliche UnterstĂŒtzung

Ehrenamtliche Helferinnen und Helfer bieten UnterstĂŒtzung an, die sowohl soziale Aspekte als auch leichte pflegerische TĂ€tigkeiten umfassen kann.

Jede der genannten hĂ€uslichen Betreuungsformen hat ihre eigenen Voraussetzungen und Rahmenbedingungen. Bei der Auswahl einer geeigneten Form der hĂ€uslichen Betreuung kommt es hĂ€ufig darauf an, die WĂŒnsche der pflegebedĂŒrftigen Person mit den Möglichkeiten der Angehörigen und den örtlichen Angeboten in Einklang zu bringen. In Deutschland werden diese Formen der Pflege zum Teil durch die Pflegeversicherung unterstĂŒtzt, je nach Pflegegrad der pflegebedĂŒrftigen Person.

Als Fachexperten im Bereich der Pflege legen wir großen Wert darauf, unsere Grenzen klar zu definieren. Zuallererst möchten wir betonen, dass unsere Expertise sich ausschließlich auf pflegerische Themen erstreckt. Aus diesem Grund ist es wichtig zu verstehen, dass wir unter keinen UmstĂ€nden juristische Beratungsdienste anbieten. Unsere Qualifikationen und unser Wissen erlauben es uns nicht, rechtliche Fragestellungen zu behandeln oder rechtliche Orientierung zu geben. Ebenso wenig sind wir befugt, medizinische Beratung zu erteilen. Trotz unserer tiefgehenden Kenntnisse im Bereich der Pflege können und dĂŒrfen wir keine Diagnosen stellen oder therapeutische Empfehlungen aussprechen. Die Inhalte, die wir bereitstellen, dĂŒrfen nicht als Ersatz fĂŒr professionelle medizinische Beratung verstanden werden. Sie dienen der Information und Weiterbildung, aber keineswegs sollen sie den notwendigen Besuch bei einem qualifizierten Mediziner ersetzen. Es ist unser Anliegen, UnterstĂŒtzung und orientierende Hilfestellungen in pflegebezogenen Fragen zu bieten und dabei stets die Bedeutung der Einhaltung professioneller und rechtlicher Grenzen zu betonen. Wir ermutigen alle Nutzer unserer Dienste, im Falle spezifischer Rechts- oder Gesundheitsfragen, stets kompetente FachkrĂ€fte wie AnwĂ€lte oder Ärzte zu konsultieren. Allerdings ist das sicher einer der GrĂŒnde, warum wir seit 1998 erfolgreicher sind als der statistische Durchschnitt!