Pflegeleistungen rückwirkend erhalten

Ihr Recht bei verspäteter Antragstellung

Ohne Antrag keine Leistungen ist die eigentlich klar definierte Regelung. Aber es gibt Ausnahmen, wie Sie Pflegeleistungen rückwirkend erhalten können:

Die Diagnose einer schweren Erkrankung oder der plötzliche Eintritt von Pflegebedürftigkeit bei einem nahestehenden Menschen verändert alles. Neben der emotionalen Belastung und den organisatorischen Herausforderungen kommen oft auch finanzielle Sorgen hinzu. Viele Betroffene und ihre Angehörigen wissen jedoch nicht, dass ihnen Leistungen aus der Pflegeversicherung zustehen – und erfahren davon oft erst Jahre, nachdem der Pflegebedarf tatsächlich eingetreten ist.

Die wichtigste Frage, die sich dann stellt: Kann man Pflegeleistungen rückwirkend für die Zeit erhalten, in der man bereits gepflegt hat, aber noch keinen Antrag gestellt hatte?

Die kurze und ermutigende Antwort lautet: Ja, unter bestimmten Umständen ist das möglich! In diesem Beitrag erklären wir Ihnen verständlich, wie das funktioniert und welche Schritte Sie unternehmen können.

Der Grundsatz: Leistungen gibt es normalerweise erst ab Antragstellung

Zuerst die Regel, wie sie im Sozialgesetzbuch steht: Leistungen der Pflegeversicherung, wie zum Beispiel das Pflegegeld, werden grundsätzlich erst ab dem Monat der Antragstellung gewährt. Stellt eine Familie also beispielsweise im Juni 2025 einen Antrag, fließen die Leistungen auch erst ab Juni 2025 – selbst wenn die Pflegebedürftigkeit schon seit Jahren bestand. Das ist oft frustrierend, da pflegende Angehörige in der Vergangenheit bereits erhebliche Pflegeleistungen erbracht haben, ohne dafür Unterstützung zu erhalten.

Die wichtige Ausnahme: Wenn die Pflegekasse ihre Beratungspflicht verletzt!

Hier kommt die entscheidende Ausnahme ins Spiel, die für viele Betroffene und ihre Familien einen großen Unterschied machen kann: der sogenannte Herstellungsanspruch.

Das klingt kompliziert, bedeutet aber im Grunde Folgendes: Die Pflegekassen (und auch die Krankenkassen) haben eine gesetzliche Beratungspflicht (§ 7 SGB XI). Das heißt, sie müssen Versicherte aktiv über ihre Rechte und mögliche Leistungsansprüche informieren, sobald es für sie erkennbare Anhaltspunkte für eine Pflegebedürftigkeit gibt.

Wird diese Pflicht verletzt – also hat die Kasse Sie nicht beraten, obwohl sie es hätte tun müssen –, können Sie rechtlich so gestellt werden, als hätten Sie den Antrag zum richtigen Zeitpunkt gestellt.

Wann besteht eine Chance auf rückwirkende Leistungen?

Die Chancen für eine rückwirkende Zahlung von Pflegeleistungen stehen gut, wenn die folgenden Punkte auf Ihre Situation zutreffen:

1. Sie wussten nichts von Ihrem Anspruch: Sie oder die pflegebedürftige Person hatten keine Kenntnis davon, dass aufgrund der gesundheitlichen Situation ein Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung besteht.
   
2. Die Kasse hätte Sie beraten müssen: Es gab einen konkreten Anlass, bei dem die Pflege- oder Krankenkasse hätte erkennen müssen, dass ein Pflegebedarf bestehen könnte. Typische Anlässe sind zum Beispiel:
   • Die Mitteilung über einen Krankenhausaufenthalt wegen einer schweren Erkrankung (z.B. Schlaganfall, Herzinfarkt).
   • Die Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln, die auf eine dauerhafte Beeinträchtigung hindeuten (z.B. Pflegerollstuhl, Therapien).
   • Die Mitteilung einer schwerwiegenden, chronischen Diagnose an die Krankenkasse.
     
3. Die fehlende Beratung war der Grund für den späten Antrag: Sie können glaubhaft machen, dass Sie sofort einen Antrag gestellt hätten, wenn Sie von Ihrem Recht gewusst hätten. Die Tatsache, dass Sie nach Kenntnisnahme sofort gehandelt haben, ist hierfür der beste Beweis.

Wenn diese drei Punkte zutreffen, können Sie argumentieren, dass die Pflegekasse ihre Beratungspflicht verletzt hat. Deshalb haben Sie Anspruch auf rückwirkende Leistungen ab dem Zeitpunkt, zu dem die Beratung hätte stattfinden müssen.

Ein Beispiel aus der Praxis

Stellen wir uns einen 68-jährigen Mann vor, der Anfang 2022 einen schweren Schlaganfall erleidet. Seine Ehefrau kümmert sich fortan aufopferungsvoll um ihn. Sie managt den Alltag, organisiert Arzttermine und reicht Rezepte für Physiotherapie bei der Krankenkasse ein. Von der Möglichkeit, einen Pflegegrad zu beantragen, weiß sie nichts. Erst zwei Jahre später, im Frühjahr 2024, macht eine Therapeutin sie darauf aufmerksam. Sie stellt sofort einen Antrag bei der Pflegekasse, und es wird umgehend der Pflegegrad 4 festgestellt.

In diesem Fall kann die Ehefrau argumentieren: Spätestens mit der Mitteilung über den Krankenhausaufenthalt und die Folgen des Schlaganfalls Anfang 2022 hätte die Krankenkasse (als Arm der Pflegekasse) einen Beratungsbedarf erkennen und sie informieren müssen. Da dies nicht geschah, kann sie das Pflegegeld rückwirkend ab Anfang 2022 fordern.

Schritt für Schritt: So fordern Sie rückwirkende Leistungen an

Wenn Sie glauben, dass Sie Anspruch auf rückwirkende Leistungen haben, gehen Sie am besten systematisch vor:

1. Sachverhalt dokumentieren: Erstellen Sie eine genaue Chronologie. Wann trat die Erkrankung auf? Wann hatten Sie Kontakt zur Krankenkasse oder Pflegekasse und warum? Sammeln Sie alle relevanten Dokumente (Arztbriefe, Krankenhausberichte, E-Mails, Leistungsbescheide).
   
2. Formeller Antrag auf Rückwirkung: Setzen Sie ein separates Schreiben an die Pflegekasse auf. Beantragen Sie darin nicht nur den Pflegegrad, sondern fordern Sie explizit Leistungen rückwirkend ab einem bestimmten Datum (z. B. dem Datum der Erkrankung oder des Krankenhausaufenthalts).
   
3. Begründung mit dem Herstellungsanspruch: Begründen Sie Ihren Anspruch klar und beziehen Sie sich auf die verletzte Beratungspflicht der Kasse. Erklären Sie, dass Sie aufgrund der fehlenden Information den Antrag erst jetzt stellen konnten.
   
4. Holen Sie sich professionelle Hilfe: Dieses Thema ist rechtlich komplex. Wir empfehlen dringend, sich Unterstützung zu suchen. Tolle Anlaufstellen sind:
   • Sozialverbände wie der VdK oder der Sozialverband Deutschland (SoVD).
   • Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD).
   • Ein Fachanwalt für Sozialrecht.

Diese Experten kennen die Rechtslage, können Ihre Erfolgschancen einschätzen und helfen Ihnen bei der Formulierung des Antrags und eines möglichen Widerspruchs, falls die Kasse ablehnt.

Die unabhängigen Sachverständigen des BWPN

Seit 1998 eine feste Größe im Sozial- und Gesundheitswese, wenn es um höchste Leistungen der Pflegeversicherung für pflegebedürftige Personen geht. Mit einer Erfolgsquote von über 90 Prozent überschreiten die fachlich fundierten Gegengutachten jegliches Maß und helfen damit Jahr für Jahr vielen tausend Familien. Das gilt selbstverständlich auch dann, wenn betroffene Familien Pflegeleistungen rückwirkend erhalten müssen. Allerdings geht es dabei immer und ausschließlich um rückwirkende Pflegeleistungen ab Antragsdatum, weil die unabhängigen Sachverständigen des BWPN sich um die Gutachten kümmern und nicht um die Rechtslage.

Aus diesem Grund sind betroffene Familien bestens beim BWPN aufgehoben, wenn der Pflegegrad abgelehnt oder zu gering eingestuft wurde und auch dann, wenn ein rückwirkender Zeitraum nach Antragsdatum, durch eine meist unbegründetete – sogenannte Teilabhilfe – verwehrt bleiben soll.

Pflegeleistungen rückwirkend erhalten kennt somit zwei generelle Möglichkeiten

1. Für den rückwirkenden Zeitraum vor einem Antrag.
2. Nach einem Teilabhilfe-Bescheid für einen rückwirkenden Zeitraum nach Antragsdatum

Im ersten Fall handelt es sich um einen reinen Rechtsstreit, in dem ein Beratungsfehler nachgewiesen werden muss. Das gehört in die Hände erfahrener Juristen (w/m).

Im zweiten Fall handelt es sich um die rein pflegefachliche Bewertung und somit sind betroffene Familien bei uns in den besten Händen:

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Zusammenfassung: Kämpfen Sie für Ihr Recht!

Lassen Sie sich nicht entmutigen! Auch wenn der Grundsatz “Leistungen erst ab Antrag” lautet, gibt es eine wichtige und faire Ausnahme. Wenn Sie aufgrund fehlender Beratung durch die Pflegekasse erst verspätet von Ihren Ansprüchen erfahren haben, haben Sie gute Chancen, die Ihnen zustehenden Leistungen auch rückwirkend zu erhalten.

Ihre wichtigsten Schritte sind:

• Dokumentieren Sie alles genau.
• Fordern Sie die rückwirkende Leistung schriftlich und mit Begründung.
• Suchen Sie sich professionelle Unterstützung.

Sie haben in der Vergangenheit bereits Enormes geleistet. Es ist nur fair, dass Sie die Unterstützung erhalten, die Ihnen und Ihren Angehörigen zusteht.

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Häufige Fragen (FAQ)

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